RHEUMATOID ARTHRITIS

 

RHEUMATOID ARTHRITIS

Rheumatoid Arthritis (RA) adalah suatu penyakit autoimun dimana persendian (biasanya tangan dan kaki) mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali menyebabkan kerusakan pada bagian dalam sendi. Penyebab utama rematik sampai saat ini belum diketahui. Namun diduga pertumbuhan penyakit rematik disebabkan oleh factor genetic, factor metabolism, factor pekerjaan, gaya hidup, dan lokasi geografis. Penyebab dari RA terkait dengan keterlibatan persendian simetrik poliartikular, manifestasi sistemik dan tidak dapat disembuhkan. RA diduga akibat dari disregulasi sistem imun tubuh sehingga manifestasinya sistemik.

Rheumatoid arthritis merupakan akibat disregulasi komponen humoral dan dimediasi oleh sel imun. Pada pasien RA menghasilkan antibodi yang disebut dengan faktor reumatoid (RF). Pasien yang mempunyai RF seropositif cenderung memiliki perjalanan penyakit yang lebih agresif dari pasien yang seronegatif. RA termasuk penyakit autoimun sistemik yang menyerang persendian. Reaksi autoimun terjadi dalam jaringan sinovial. Proses fagositosis menghasilkan enzim dalam sendi, kemudian enzim memecah kolagen sehingga terjadi edema, proliferasi membran sinovial dan akhirnya membentuk pannus. Pannus akan menghancurkan tulang rawan dan menimbulkan erosi tulang. Akibatnya adalah menghilangnya permukaan sendi yang akan mengganggu gerak sendi. Otot juga terkena karena serabut otot mengalami perubahan degeneratif dengan menghilangnya elastisitas otot dan kekuatan kontraksi otot.

Penatalaksanaan pada RA mencakup terapi farmakologi, rehabilitasi dan pembedahan bila diperlukan, serta edukasi kepada pasien dan keluarga. Tujuan pengobatan adalah menghilangkan inflamasi, mencegah deformitas, mengembalikan fungsi sendi, dan mencegah destruksi jaringan lebih lanjut.

1.       NSAID (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug)

Diberikan sejak awal untuk menangani nyeri sendi akibat inflamasi. NSAID yang dapat diberikan atara lain: aspirin, ibuprofen, naproksen, piroksikam, dikofenak, dan sebagainya. Namun NSAID tidak melindungi kerusakan tulang rawan sendi dan tulang dari proses destruksi.

2.       DMARD (Disease-Modifying Antirheumatic Drug)

Digunakan untuk melindungi sendi (tulang dan kartilago) dari proses destruksi oleh Rheumatoid Arthritis.Jenis DMARD yang digunakan pada pengobatan rheumatoid arthritis adalah:

·         Metotreksat

Metotreksat saat ini digunakan sebagai lini pertama dalam pengobatan rheumatoid arthritis. Obat ini mampu menghambat produksi sitokin dan menstimulasi pelepasan adenosin. Dosis yang digunakan adalah 7,5-15 mg/minggu. Metotreksat memiliki onset yang cepat, hasilnya dapat dilihat setelah 2-3 minggu terapi. Metotreksat dikontraindikasikan pada ibu hamil, ibu menyusui, pasien dengan gangguan hati kronis dan pasien dengan gangguan ginjal. Penggunaan metotreksat pada usia lanjut perlu di hindari dan dipantau dengan hati-hati karena dapat menurunkan metabolisme, menurunkan fungsi ginjal dan adanya interaksi dengan riwayat penyakit. Pasien juga harus mendapatkan asam folat saat menggunakan metotreksat, karena metotreksat dapat menyebabkan defisiensi asam folat. Efek samping dari obat ini adalah mual, diare, dan muntah.

·         Sulfasalasin Sulfasalasin merupakan suatu prodrug yang diubah menjadi obat oleh bakteri di dalam kolon, dimana obat ini metabolitnya diekskresikan lewat urin. Efek antireumatik dapat dilihat setelah 2 bulan. Dosis yang digunakan yaitu 2x500 mg/hari ditingkatkan sampai 3x100 mg.

·         Hidroksiklorokuin Hidroksiklorokuin biasa digunakan pada rheumatoid arthritis ringan atau sebagai adjuvant pada kombinasi DMARD untuk penyakit yang lebih progresif. Onset dari obat ini salama 6 minggu. Dosis yang diberikan adalah 6,5 mg/kg bb/hari.

·         Leflunamid Leflunamid bekerja menghambat enzim dihidroorotat dehydrogenase sehingga pembelahan sel limfosit T auto menjadi terhambat. Dosis yang digunakan adalah 20 mg/hari.

·         Siklosporin Siklosporin bekerja menghambat IL-1 dan IL-2. Dosis yang digunakan adalah 2,5-5 mg/kgbb. Efek samping yang dapa terjadi adalah gagal ginjal.

3.       Kortikosteroid

Diberikan kortikosteroid dosis rendah setara prednison 5-7,5mg/hari sebagai “bridge” terapi untuk mengurangi keluhan pasien sambil menunggu efek DMARDs yang baru muncul setelah 4-16 minggu.

4.       Rehabilitasi

Terapi ini dimaksudkan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Caranya dapat dengan mengistirahatkan sendi yang terlibat melalui pemakaian tongkat, pemasangan bidai, latihan, dan sebagainya. Setelah nyeri berkurang, dapat mulai dilakukan fisioterapi.

5.       Pembedahan

Jika segala pengobatan di atas tidak memberikan hasil yang diharapkan, maka dapat dipertimbangkan pembedahan yang bersifat ortopedi, contohnya sinovektomi, arthrodesis, total hip replacement, dan sebagainya.

 

DAFTAR PUSTAKA

Febriana. (2015). Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kasus Rheumatoid Arhritis Ankle       Billateral Di RSUD Saras Husada Purworejo. Naskah Publikasi Universitas Muhammadiyah Surakarta , 1-15.

Putra,T.R., Suega,K., Artana,I.G.N.B. (2013). Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit               Dalam. Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas     Udayana/RSUP Sanglah.

 

PERTANYAAN

 

1.       Sulfasalasin merupakan suatu prodruk yang diubah menjadi obat oleh bakteri di dalam kolon,apakah banyak sedikitnya jumlah bakteri didalam kolon mempemgaruhi kecepatan suatu produk tersebut berubah menjadi obat?

2.       Mengapa NSAID tidak dapat melindungi kerusakan tulang rawan sendi dan tulang dari proses destruksi?

3.       Siklosporin memiliki efek samping yaitu gagal ginjal.Modifikasi obat seperti apakah yang dapat mengurangi efek samping tersebut pada siklosporin?

Hematologi II

 

FIBRINOLISIS

Fibrinolisis merupakan kondisi pecahnya fibrin (salah satu agen pembeku darah yang diproduksi dalam darah sebagai produk akhir koagulasi).Fibrinolisis merupakan sistem yang diatur secara terintegrasi dengan sistem koagulasi melalui beberapa jalur molekuler. Jalur-jalur tersebut berupa substrat, aktivator, inhibitor, kofaktor dan reseptor. Aktivasi koagulasi akan membentuk trombin, yang menghasilkan pembentukan trombus oleh konversi fibrinogen menjadi fibrin dan aktivasi trombosit. Plasmin adalah protease fibrinolitik utama. Plasminogen (PLG) merupakan zymogen yang beredar di dalam plasma, dapat diubah menjadi plasmin oleh Tissue Plasminogen Activator (tPA) maupun oleh Urokinase (UPA).

Terlihat pada gambar,plasminogen activators, tissue plasminogen activator (tPA) and urokinase plasminogen activator (UPA), membelah ikatan Arg560-Val561 dari plasminogen untuk menghasilkan enzim plasmin aktif. Lysine-binding sites dari plasmin (dan plasminogen) memungkinkannya untuk mengikat fibrin, sehingga fibrinolisis fisiologis merupakan “fibrin specific”. Kedua plasminogen (melalui lysine binding sites) dan TPA memiliki afinitas khusus terhadap fibrin. Terbentuk fibrin degradation product (FDP) merupakan bentukan fibrin yang terdegradasi oleh plasmin. Setiap plasmin bebas membentuk suatu komplesk α2-antiplasmin (α2Pl) (Konkle, 2010). Sistem hemostasis mengontrol pembentukan trombin aktif atau trombosis melalui mekanisme umpan balik sehingga menghasilkan keseimbangan antara aktivasi dan inhibisi.

 

ANTIFIBRINOLITIK

Obat fibrinolitik adalah obat-obat yang membantu melarutkan bekuan darah yang telah terbentuk.Ada 3 kelas obat fibrinolitik,yaitu:

1.       Aktivator Plasminogen Jaringan (tPA)

2.       Streptokinase (SK)

3.       Urokinase (UK)

 

Aktivator Plasminogen Jaringan (tPA)

·         Mekanisme kerja:

tPA menghancurkan gumpalan dengan cara terikat kefibrin di permukaan gumpalan darah, sehinggamengaktivasi plasminogen yang terikat ke fibrin.Plasmin dilepaskan dari plasminogen yang terikatfibrin, kemudian molekul fibrin dihancurkan olehplasmin, maka gumpalan terlarut.

·         Kelompok obat ini digunakan pada infark miokardialakut, stroke thrombotik serebrovaskular danembolisme pulmoner.

·         Farmakokinetik:

Masa paruh tPA ± 5-10 menit,mengalami metabolisme dihati dan kadar plasma bervariasi karena aliran darah ke hati yang bervariasi.

·         Dosis:

Alteplase diberikan secara infus IV sejumlah 60 mgselama jam pertama dan selanjutnya 40 mg diberikandengan kecepatan 20 mg/jam. Dosis reteplase 2 kali 10unit diberikan sebagai suntikan bolus IV denganinterval pemberian 30 menit.

·         Contoh obat golongan ini,yaitu:

1.       Alteplase (Activase®; rtPA) adalah bentuk rekombinandari tPA manusia. Alteplase memiliki waktu paruh pendek (5menit) dan oleh karena itu diberikan secara bolus intravenadiikuti dengan infus.

2.       Retaplase (Retavase®) dibuat secara genetik, turunanyang lebih kecil dari tPA rekombinan yang telah ditingkatkanpotensinya dan bekerja lebih cepat dari rTPA. Retaplasebiasanya diberikan sebagai injeksi bolus IV. Retaplase digunakanpada infark miokardial akut dan embolisme paru.

3.       Tenecteplase(TNK-tPA) memiliki waktu paruh yang lebih panjang dan afinitas ikatan yang lebih besar untuk fibrin daripada rTPA.Karena waktu paruh yang lebih panjang,dapat diberikan secara IV bolus.TNK-TPA hanya digunakan pada infarkmiokardia I akut.

Streptokinase (SK)

·         Mekanisme kerja:

Streptokinase mengaktivasi plasminogen dengan cara tidaklangsung yaitu dengan bergabung terlebih dahulu denganplasminogen untuk membentuk kompleks aktivator.Selanjutnya kompleks aktivator tersebut mengkatalisisperubahan plasminogen bebas menjadi plasmin.

·         Farmakokinetika:

Masa paruhnya bifasik (2 fase),fase cepat 11-13 menit dan fase lambat 23 menit.

·         Digunakan pada infark miokardial akut,thrombosis vena dan artrial dan embolisme paru.

·         Contoh obat:

Fimakinase, Streptase.

·         Dosis:

dosis dewasa untuk infark miokard akutdianjurkan dosis total 1,5 juta IU secara infus selama1 jam.

 

Urokinase (UK)

·         Mekanisme kerja:

Urokinase diisolasi dari urin manusia.Urokinasebekerja secara langsung dengan mengaktifkan plasminogen.

·         Urokinase digunakan untuk emboli paru,dan tromboemboli pada arteri dan vena.

·         Farmakokinetika:

Bila diberikan secara IV, urokinase mengalami klirens(pembersihan) yang cepat oleh hati. Masa paruh sekitar 20menit. Sejumlah kecil obat diekskresi dalam empedu dan urin.

·         Contoh obat:

Abbokinase, Urokinase-GCBT inf

·         Dosis:

Dosis yang dianjurkan adalah dosis muat 1000sampai4500 IU/kgBBsecara IV dilanjutkan dengan infus IV 4400 IU/kgBB/jam.Asam aminokaproat merupakan penawar spesifik untukkeracunan urokinase. Dosis biasa dimulai dengan 5 g (oralatau IV), diikuti dengan 1,25 g tiap jam sampai perdarahanteratasi. Dosis tidak boleh melebihi 30 g dalam 24 jam.

 

Pertanyaan

1.       Ada 3 kelas obat fibrinolitik,yaitu aktivator plasminogen (Tpa),streptokinase (SK) dan urokinase (UK),Pembagian 3 kelas obat fibrinolitik tersebut dibedakan berdasarkan apa?

2.       Pada tPA,mengalami metabolisme dihati dan kadar plasma bervariasi karena aliran darah ke hati yang bervariasi.Apakah variasi kadar plasma  mempengaruhi waktu paruh obat tersebut?

3.       Alteplase memiliki waktu paruh pendek (5menit) dan oleh karena itu diberikan secara bolus intravenadiikuti dengan infus.Sedangkan, Tenecteplase(TNK-tPA) memiliki waktu paruh yang lebih panjang .Apakah waktu paruh dari suatu obat mempengaruhi cara pemberian obat ?

 

Daftar Pustaka

Maus,G. dan K.Hajjar.2005.Molecular Mechanisms of Fibrinolysis.British Journal of            Haematology.129:307-321.

Bakta, I.M., Suega, K., Dharmayuda, T.G. 2006. Anemia defisiensi besi. Dalam Buku Ajar   Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam              FK-UI. p.634-40.